Полезная информация

ОРТЕЗИРОВАНИЕ СТОПЫ

Врач ревматолог, травматолог-ортопед, к.м.н. Арсеньев А.О.

Стопа является в прямом смысле слова опорой скелета человека, и от того в каком положении находится стопа и насколько правильно она функционирует зависит биомеханика всей опорно-двигательной системы. Стопа имеет сложное строение и состоит из 28 костей составляющих 20 суставов обладающих 24 степенями свободы. Стабильность подвижных элементов стопы обеспечивается за счет связочных и мышечных элементов. Особенности строения позволяют стопе человека выполнять четыре основные функции – опорную, рессорную, толчковую и балансировочную.

Наиболее распространенным патологическим состоянием стопы, приводящим к нарушению ее нормальной функции, является плоскостопие. В зависимости от того, какой из сводов стопы уплощен выделяют продольное плоскостопие, поперечное плоскостопие или комбинированное продольно-поперечное плоскостопие. Первыми симптомами поражения являются чувство усталости в голенях и стопах после длительных статических и динамических нагрузок. Затем могут появиться боли, а чувство дискомфорта и усталости начинает возникать даже после незначительных нагрузок. Формируется видимая на глаз деформация переднего отдела стопы, большой палец отклоняется наружу (Hallux valgus), а на внутренней поверхности первой плюсневой кости формируется экзостоз (Bunion) – костное разрастание в простонародье именуемое «косточка» или «шишка». Движения большого пальца становятся болезненными. Формируется тугоподвижность в первом плюснефаланговом суставе (Hallux rigidus). За счет опущения головок 2-5 плюсневых костей появляются болезненные омозолелости (натоптыши) на подошвенной поверхности. Ходьба становится болезненной и неэффективной.  Нарушается нормальный перекат стопы во время ходьбы. Стопа перестает выполнять функцию рессоры, гасящей ударную нагрузку и защищающей от повреждения все вышележащие звенья опорно-двигательной системы. Возникают трудности в подборе обычной обуви. Деформации прогрессируют. Консервативные мероприятия перестают быть эффективными, появляются показания к проведению оперативного лечения.

Отягощающими факторами развития деформации стопы являются как внутренние  факторы связанные с врожденными (генетически детерминированными) особенностями строения стопы, так и внешние факторы. К внутренним факторам относятся диспластические процессы и в первую очередь синдром гипермобильности, возникающий  вследствие врожденной избыточной эластичности связочного аппарата. В результате возникает функциональная нестабильность суставов стопы – базовое условие развития деформации. К внешним факторам прежде всего следует отнести ношение нерациональной обуви с высоким (более5 см) тонким  каблуком и зауженным носком. Ношение такой обуви приводит к уменьшению площади опоры стопы и переносу до 80 процентов массы тела на передний отдел стопы, что неизбежно ведет к его перегрузке, компенсаторному распластыванию и деформации.

Особое внимание состоянию стоп следует уделять женщинам во время беременности. И связано это не только с избыточной  нагрузкой за счет увеличения веса, а также с тем, что повышенная во время беременности концентрация гормона релаксина приводит к увеличению эластичности связочного аппарата, что в свою очередь уменьшает динамическую стабильность стопы во время ходьбы.

К консервативным ортопедическим мероприятиям при поражении стоп относятся лечебная гимнастика, состоящая из комплекса упражнений, направленных на укрепление мышечного аппарата стопы, а также ношение рациональной обуви и ортопедических стелек (ортезов стопы).

В целом, интерес к проблемам ортезирования стопы возник в мире достаточно давно, что даже привело к появлению новой специальности – подиатр и целого нового направления в медицине – подиатрии. Поэтому не удивительно, что и в России эта дисциплина постепенно стала приживаться и в настоящее время можно смело сказать, что наша страна переживает своеобразный подиатрический бум. Диагноз «продольно-поперечное плоскостопие» стал одним из наиболее частых диагнозов, выставляемых врачами общей практики, хирургами, ортопедами, ревматологами, невропатологами. Правда при детальном осмотре подтвердить этот диагноз удается далеко не всегда. Но, как известно, спрос рождает предложение, и подсчитать количество фирм, занимающихся производством ортопедических приспособлений для стопы, наверное, уже не представляется возможным. Столь широкое распространение и популярность подиатрии во всем мире во много связано именно с тем, что ортезирование часто оказывает  немедленный позитивный эффект, что безусловно повышает привлекательность этого метода как для пациента, так и для врача.

Существует много подиатрических методик, но основу направления составляют ортезы стопы или ортопедические стельки. Именно стельки, а не только супинаторы, поскольку супинаторы – это лишь частный вид ортопедических стелек.

Первое на чем следует остановиться раскрывая тему ортезирования стопы, это понятие «норма». Существует достаточно большое число методов диагностики стопы. Наиболее часто для экспресс диагностики используется плантографический метод, т.е. метод оценки статического отпечатка стопы. Однако не всегда он оказывается объективным. Зачастую вальгированная в среднем отделе стопа при плантографии кажется нормальной или даже полой. Простым, но в то же время достаточно точным дополнительным методом оценки является вычисление подометрического индекса Фридланда. Метод заключается в вычислении отношения высоты стопы к ее длине. В норме этот индекс составляет величину в диапазоне от 29 до 31. Индекс выше 31 соответствует полой стопе, т.е. стопе с высоким продольным сводом. Уплощенная стопа имеет индекс менее 29. Наиболее точно определить состояние костных сводов стопы позволяет рентгенологический метод, выполненный при нагрузке по стандартизированной методике.

Широко распространены различные пододинобарографические платформы позволяющие оценить характер распределения нагрузок под стопой при чем как в статике, так и в динамике во время ходьбы.

Говоря о норме нужно подчеркнуть, что стопа обладает колоссальной вариативностью, как анатомической, так и функциональной. Поэтому понятие нормы часто бывает весьма расплывчатым, т.е. находится в достаточно широком диапазоне значений. Так например при одной и той же длине стопы разница высоты костного свода может составлять в норме 5-6 мм. Ни для кого не является новостью, что примерно 25-30 % людей имеют разный размер левой и правой стопы. Как правило, разница составляет от 0,5 до 1 размера – т.е. 3-6 мм.

Кроме того, при одной длине стопы длина плюсневых костей может варьировать в достаточно широком диапазоне.

Следует помнить, что при движении в суставах стопы возникают значительные внутренние силы. Величина этих усилий зависит от действия многих факторов, в частности, от положения заднего отдела стопы, который оказывает влияние на все суставы стопы. Степень взаимосвязи движений в суставах заднего и переднего отделов стопы на практике оценивается с помощью визуального метода при пассивных движениях стопы, а также в стоянии. Установить соотношение костей в суставах стопы во время ходьбы оказывается практически невозможно. Для решения этой задачи применяется метод математического моделирования, в котором моделируется пронация и супинация в подтаранном суставе, а также нейтральное положение стопы.

Показано, что по отношению к нейтральному положению пронация всего в 5° вызывает увеличение нагрузки на продольный свод на 22%, а момент движения в подтаранном суставе при этом увеличивается на 47%.

Супинация же в 5° вызывает увеличение нагрузки на латеральный край стопы на 47%, и увеличение момента движения в пяточно-кубовидном суставе на 55%. (Arangio J., 2000)

В 1964 году доктором Райтом впервые было введено понятие нейтрального положения стопы. По сути нейтральным называется промежуточное положение между пронацией и супинацией. Клинически нейтральное положение определяется как положение, в котором фасетки суставов конгруэнтны. Как правило, определяется конгруэнтность суставных поверхностей тарано-ладьевидного сустава. Однако все не совсем так просто как может показаться на первый взгляд, поскольку не всегда нейтральное положение тарано-ладьевидного сустава соответствует нейтральному положению подтаранного сустава. Наиболее распространенным в подиатрии принципом ортезирования стопы являлся принцип придания стопе с помощью ортеза нейтрального положения. Хотя в последнее время этот принцип подвергается сомнению. Обсуждается принцип ортезирования в положении так называемого MASS – Maximum Arch Subtalar Supination, т.е. в положении при котором достигается максимальная стабилизация продольного свода в области подтаранного сустава, что с одной стороны контролирует пронацию, а с другой стороны активно содействует ресупинации во время отрыва пятки. Действительно, пропульсивная стадия наступает после отрыва пятки и таким образом задний отдел ортеза уже не может контролировать положение стопы.

Для изменения положения стопы должна быть приложена внешняя сила. При этом для уменьшения давления на единицу площади сила должна быть распределена на большую площадь чего можно достичь за счет максимального соответствия рельефов стопы и стельки.

Основными функциями ортопедических стелек являются:

Установление стопы  в “нейтральное” положение;

Препятствие развитию избыточной пронации во время ходьбы;

Равномерное распределение давления под стопой;

Уменьшение перегрузки в области головок плюсневых костей;

Компенсация недостаточности рессорной функции стопы.

В зависимости от способа изготовления все ортезы стопы делятся на две категории – серийные и индивидуальные.

Серийные стельки изготавливаются по стандартным колодкам или пресс-формам, соответствующим среднестатистическим параметрам нормальной стопы. Однако стопа обладает достаточно большой вариативностью, что приводит к тому, что стандартные стельки редко в полной мере соответствуют рельефу конкретной стопы.

Поэтому, как правило, стандартные стельки либо изготавливаются из максимально мягкого или гибкого материала либо имеют минимальную высоту выкладки продольного свода. При удачном расположении метатарсального валика эти стельки могут уменьшить нагрузку на головки плюсневых костей и как следствие способствовать уменьшению болевых ощущений при поперечном плоскостопии. Контроль переката стопы за счет стандартных стелек, как правило, не может быть осуществлен.

Индивидуальные ортезы (Custom foot orthotics, CFO) изготавливаются с учетом особенностей конкретной стопы. В зависимости от принципа действия индивидуальные стельки подразделяются на функциональные и адаптационные.

Индивидуальные ортезы изготавливаются либо по слепку или модели стопы, либо путем прямого моделирования непосредственно по стопе.

Для получения слепка стопы могут применяться гипсовые бинты, пенополиуретановая пена либо вакуумные платформы. В результате изготавливается гипсовая модель стопы пациента, по которой затем происходит формование основы стельки. Преимуществом этой классической немецкой методики является возможность применения для изготовления стелек любых термопластичных материалов в том числе и высокопрочных карбопластов. Достаточно широкое распространение получило компьютерное моделирование с использованием специальных платформ, 3D сканеров, градуированных носок и т.п. После получения компьютерной модели стопы стелька вырезается на специальном фрезерном станке из толстой вспененной заготовки.

При прямом моделировании применяют специальные стелечные полуфабрикаты имеющие вставки из термопластичных материалов, которые перед моделированием разогревают феном или в термопечи по пластичного состояния. Некоторые заготовки формуют непосредственно по стопе пациента используя различные ленты, подушки, вакуумные платформы или мембраны. Проблема заключается в тиражировании методики в результате чего иногда сложно исключить воздействие человеческого фактора, что может приводить к незаслуженной дискредитации метода.

При другом способе прямого моделирования разогретая заготовка помещается непосредственно в обувь и формуется во время ходьбы. В дальнейшем производится этапная многократная коррекция с помощью различных подклеек и косков.

Особую группу составляют так называемые индивидуализированные ортезы.

При компьютерном подборе подбор стелек осуществляется на основе данных распределения нагрузки под стопой, оценки состояния продольного свода и положения заднего отдела стопы с последующим предложением оптимального типа рельефа стельки из имеющихся типовых вариантов.

Другой вариант – подбор стелек на основе оценки данных, полученных с помощью обчерка, плантограммы или плоскостного сканирования. О состоянии продольного свода можно судить только косвенно и с большой долей приближения. На основании полученных данных осуществляется подбор оптимальных конструктивных элементов из имеющихся стелечных полуфабрикатов, различного размера и жесткости. Принцип конструктора. При грамотном подходе этот простой метод может быть достаточно эффективным.

В конечном итоге все зависит от специалиста к которому обратился пациент. Шуточный девиз – «ноги в хорошие руки» на самом деле не такой уж и шуточный.